净身出户离婚协议书_净身出户离婚协议书标准版

「合集15篇」

现如今，男女老少都可能需要用到协议，协议对双方的事务履行起到积极作用。那么你真正懂得怎么写好协议吗？以下是小编精心整理的，仅供参考，欢迎大家阅读。

1

协议人：____，男，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

协议人：____，女，年____月____日出生，汉族，住____市____路____号

协议人双方于____年____月____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、____与____自愿离婚。

二、儿子____由____抚养，由____每月给付抚养费____元，在每月____号前付清；直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在____路____号的`____楼房一套，价值人民币____万元，现协商归女方所有；房内的家用电器及家俱等等（见清单），归女方所有；男方银行存款____元归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。

五、____可在每月的第一个星期____早上____点接儿子到其居住地，于星期____早上____点送回____居住地，如临时或春节探望，可提前一天与____协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：____协议人：____

____年____月____日

2

协议人：，男，年月日出生，汉族，住市路号。

协议人：，女，年月日出生，汉族，住市路号。

协议人双方于年月区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、与自愿离婚。

二、儿子由女方抚养，由男方每月给付抚养费500元，在每月10号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在路号的楼房一套，价值人民币6万元，现协商归女方所有;房内的.家用电器及家俱等等「见清单」，归女方所有;男方银行存款元归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。

五、可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地，如临时或春节探望，可提前一天与协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方：女方：

签名：签名：

年月日年月日

3

离婚协议书

男方：XXX，男，汉族，XXXX出生，身份证号XXXXXXXXXXXXX，住XXX。

女方：XXX，女，汉族，XXXX出生，身份证号XXXXXXXXXXXXX，住XXX。

男方与女方于X年认识，于X年X月在XX民政局登记结婚，婚后于X日生育一女儿，名XXX。现因男女双方夫妻感情破裂，已无和好可能，经双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

婚生女XXX随女方生活，抚养费「含教育费、医疗费等」由男方全部负责。暂定男方现阶段每个月支付抚养费元，在每个月15号前将抚养费交到女方手中或者存于女方指定的银行账户「账号为」。如遇物价上涨或教育费用增加等原因导致抚养费需要增加时，本着有利于孩子成长的原则由双方另行协商确定。抚养费支付至女儿独立生活止。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女儿。男方每月可探望女儿或带女儿外出游玩五次，但应提前通知女方，女方应保证男方每月探望的时间不少于五天。

三、夫妻共同财产的'处理

1、双方共同所有位于的房屋一套，现约定该房屋所有权归女方所有。

2、存款、名下所有银行存款，均归女方所有。

四、债务的处理。

双方确认在婚姻关系存续期间共同的债务，均为男方承担。

五、协议生效时间。

本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

六、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方：XXX 女方：XXX

X年X月X日

4

男方：___，男，汉族，____出生，身份证号_____________，住___。

女方：___，女，汉族，____出生，身份证号_____________，住___。

男方与女方于_年认识，于_年_月在__民政局登记结婚，婚后于_日生育一女儿，名___。现因男女双方夫妻感情破裂，已无和好可能，经双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

婚生女___随女方生活，抚养费（含教育费、医疗费等）由男方全部负责。暂定男方现阶段每个月支付抚养费元，在每个月15号前将抚养费交到女方手中或者存于女方指定的银行账户（账号为）。如遇物价上涨或教育费用增加等原因导致抚养费需要增加时，本着有利于孩子成长的原则由双方另行协商确定。抚养费支付至女儿独立生活止。

三、夫妻共同财产的'处理

1、双方共同所有位于的房屋一套，现约定该房屋所有权归女方所有。

2、存款、名下所有银行存款，均归女方所有。

四、债务的处理。

双方确认在婚姻关系存续期间共同的债务，均为男方承担。

五、协议生效时间。

本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

六、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方：___

女方：___

_年_月_日

5

编号：_____________

离婚协议书

男方：________________________________________________

女方：___________________________

签订日期：_______年______月______日

男方：__________，男，___族，____岁，出生日期_____年_____月_____日

身份证地址______________________，身份证号码：______________________

女方：__________，女，___族，____岁，出生日期_____年_____月_____日

身份证地址______________________，身份证号码：______________________

男方与女方于_____年_____月_____日在_____________民政局登记结婚，婚后于_____年_____月_____日生育一女孩，名_____________，于_____年_____月_____日生育一男孩，名_____________。因双方感情不和，且夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

1、两个孩子由男方抚养，随同男方生活，女方每月向男方支付抚养费，抚养费标准为每个孩子每月__________元。

2、女方每年可以探望孩子__________次。

三、夫妻共同财产的处理：

1、存款：双方名下现有银行存款为男方拥有。

2、房屋：夫妻共无共有房产，现住处家电、家具等均归男方所有。

3、其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

4、男方一次性向女方支付放弃财产分割的补偿金__________元人民币。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的.，由负债方自行承担。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

1、双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

2、本协议书财产分割基于上列财产为基础，任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。

3、如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

七、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方：____________________

______年__月__日

女方：____________________

______年__月__日

6

协议人：_____，男，____年___月___日出生，___族，住____市____路____号。

协议人：____，女，_____年___月___日出生，___族，住____市____路____号。

协议人双方于______年____月____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、____与____自愿离婚。

二、儿子____由___方抚养，由___方每月给付抚养费___元，在每月___号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在____路____号的`____楼房一套，价值人民币___万元，现协商归___方所有;房内的家用电器及家俱等等「见清单」，归___方所有;___方银行存款____元归___方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。

五、___方可在每月的_________接儿子/女儿到其居住地，于_________送回___方居住地，如临时或春节探望，可提前___天与____协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方：_______

女方：_______

签名：_______

____年___月__日

___年__月__日

7

男方：___，男，_族，_年_月_日生，住___，身份证号码：__________

女方：___，女，_族，_年_月_日生，住___，身份证号码：__________

男方与女方于_年_月认识，于_年_月_日在___民政局登记结婚，婚后于____年_____月_____日生育一儿子，名___。

因男方有外遇致使夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子由女方抚养，随同女方生活，抚养费由女方全部负责，不由男方承担任何费用。男方必须取得女方同意后，方可探望孩子。

三、夫妻共同财产的处理：

「一」存款：双方名下现有银行存款为双方各自拥有。

「二」房屋：夫妻共同所有房产归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，女方必须协助男方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。

「三」其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。合同范本

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的'财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、精神损害赔偿：

鉴于男方有外遇的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费25000元，应于____年_____月_____日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金_元给对方。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方：___女方：___签名：___签名：___

____年_____月_____日____年_____月_____日

8

男方：xxx，男，汉族，x年x月x日生，住xxxx，身份证号码：xxxx

女方：xxx，女，汉族，x年x月x日生，住xxxx，身份证号码：xxxx

双方于x年x月认识，于x年x月x日在xxx登记结婚，婚后于x年x月x日生育一儿子，名xxx。现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、女方净身出户。

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三、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子xxx由男方抚养，随同男方生活，抚养费（含托养费、教育费、医疗费）由女方全部负责，女方应于每月的25日前将儿子的抚养费交到男方手中或指定的xx银行帐号：xxxx（该账号不得无故挂失销户或更改密码，由男方保存）。

取消女方的探视权。

四、夫妻共同财产的处理：

（1）房屋：夫妻共同所有的位于xxxx的房地产所有权归男方所有，房地产权证的.业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理。

（2）婚后购买车牌号为：xxxxx，归男方所有，与领取离婚证之日起30日之内协助男方办理过户手续。

五、债权与债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

六、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前x年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

七、经济帮助及精神赔偿：

因男方生活困难，女方同意一次性支付补偿经济帮助金x元给女方。鉴于女方要求离婚的原因，女方应一次性补偿女方精神损害费x元。上述女方应支付的款项，均应于x年x月x日前支付完毕。

八、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金x元给对方（按x支付违约金）。

九、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

男方：（签名）女方：（签名）

x年x月x日 x年x月x日

9

协议人：张某，男，××年×月×日出生，汉族，住××市××路××号。

协议人：王某，女，年×月×日出生，汉族，住××市××路××号

协议人双方于××年××月××区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、张某与王某自愿离婚。

二、儿子张某某由女方抚养，由男方每月给付抚养费500元，在每月10号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在××路××号的××楼房一套，价值人民币6万元，现协商归女方所有;房内的家用电器及家俱等等「见清单」，归女方所有;男方银行存款××元归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。

五、张某可在每月的.第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地，如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方：XXX

女方：XXX

X年X月X日

10

男方：xxx，男，汉族，20xx出生，身份证号xxxxxxxxxxxxx，住xxx。

女方：xxx，女，汉族，20xx出生，身份证号xxxxxxxxxxxxx，住xxx。

男方与女方于20xx年认识，于20xx年xx月在xx民政局登记结婚，婚后于x日生育一女儿，名xxx。现因男女双方夫妻感情破裂，已无和好可能，经双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

婚生女xxx随女方生活，抚养费（含教育费、医疗费等）由男方全部负责。暂定男方现阶段每个月支付抚养费元，在每个月15号前将抚养费交到女方手中或者存于女方指定的银行账户（账号为）。如遇物价上涨或教育费用增加等原因导致抚养费需要增加时，本着有利于孩子成长的原则由双方另行协商确定。抚养费支付至女儿独立生活止。

三、夫妻共同财产的处理

1、双方共同所有位于的.房屋一套，现约定该房屋所有权归女方所有。

2、存款、名下所有银行存款，均归女方所有。

四、债务的处理。

双方确认在婚姻关系存续期间共同的债务，均为男方承担。

五、协议生效时间。

本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

六、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方：xxx

女方：xxx

年月日

11

男方：_____________，男，_____族，______年______月______日出生，电话_________________，身份证号码：_______________________________________，

常住户口所在地：_______________________________________。

女方：_____________，女，_____族，______年______月______日出生，电话_________________，身份证号码：_______________________________________，

常住户口所在地：_______________________________________。

男方_____________与女方_____________于______年在_________________认识，于______年______月______日在__________________民政局登记结婚，婚后于______年______月______日生育______「儿子/女儿」，名_____________。至今共育_____名孩子。现因男方有外遇致使夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

净身出户离婚协议书范本最新

第一条男女双方自愿离婚

男女双方自愿同意离婚。双方同意在签署本协议当日到________________婚姻登记机关办理协议离婚手续。

第二条子女抚养、抚养费及探望权

1.婚生子____________随______方生活，抚养费「含教育费、医疗费等」由______方全部负责。暂定______方现阶段每个月支付抚养费人民币__________元「大写_____万_____仟_____佰_____拾_____元整」，在每个月_______号前将抚养费交到_____方手中或者存于_____方指定的银行账户。

开户行：__________________________________

户名：____________________________________

银行账号：________________________________

2.如遇物价上涨或教育费用增加等原因导致抚养费需要增加时，本着有利于孩子成长的原则由双方另行协商确定。抚养费支付至孩子独立生活止。

3.儿子抚养期间产生一次性大额支出的，双方再协商解诀。

4.双方应悉心抚养女儿/儿子，不得有虐待、遗弃、家庭暴力等行为，否则视为放弃其抚养权，另一方有权夺回其抚养权。

5.双方每个月可以在不影响女儿/儿子学习、生活的情况下，自由探望女儿/儿子，但应提前通知对方，也可以到学校探望，双方均有协助的义务。如临时或节假日需要带女儿/儿子外出游玩、小住等，可提前由双方协商，达成一致后可按协商的`办法进行，但必须保证子女的安全。

6.儿子/女儿十周岁以上时，探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见，不可强行按本协议执行。

第三条夫妻共同财产的处理

1.存款

双方名下现有银行存款共人民币__________元「大写_____万_____仟_____佰_____拾_____元整」，均归女方所有。分配方式：除了男女双方约定男方必要的生活支出费用外，男方应于______年______月______日前一次性将存款支付给女方人民币__________元「大写_____万_____仟_____佰_____拾_____元整」。

2.房屋

夫妻名下共同所有的位于_____省_____市_____区_____路_____号_____小区_____幢_____楼_____室的房屋_____套，面积______平方米，现约定该房屋所有权归女方所有。

3.汽车

夫妻婚后购买的__________牌小轿车车牌号__________归女方所有。

4.其他财产

①甲乙双方共有的家电及家具归女方所有

②双方各自名下的其它财产归各自所有;

③双方各自的私人生活用品、衣服及首饰等归各自所有。

第四条债务的处理

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债权和债务，如任何一方对外负有债权的，无论何时发现，另一方均有权平分;如对外负有债务的，则由负债方自行承担。

第五条经济帮助及精神补偿

鉴于男方有外遇的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费人民币__________元「大写_____万_____仟_____佰_____拾_____元整」，应于______年______月______日前支付完毕。

第六条婚后协议

离婚后，一方不得干扰另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密，不得有故意损坏另一方名誉的行为。

第七条双方承诺

双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

第八条其他约定

1.本合同条款如与国家法律、法规、政策相悖时,以国家、法规、政策为准。

2.______________________________________________________________

第九条争议的处理

如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，不愿协商或者协商不成的，可以向_______________仲裁委员会申请仲裁。甲乙双方也可以直接向________________仲裁委员会申请仲裁或向____________人民法院提起诉讼。

第十条协议生效时间

本协议一式_____份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理离婚手续颁发《离婚证》之日生效。男、女双方各执_______份，婚姻登记机关存档_______份。在双方签字，并经婚姻登记机关办理离婚手续后生效。

男方「签字」：___________________女方「签字」：___________________

身份证号：______________________身份证号：______________________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

12

协议人：张某，男，xx年x月x日出生，汉族，住xx市xx路xx号。

协议人：王某，女，年x月x日出生，汉族，住xx市xx路xx号

协议人双方于xx年xx月xx区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、张某与王某自愿离婚。

二、儿子张某某由女方抚养，由男方每月给付抚养费500元，在每月xx号前付清；直至付到8周岁止，8周岁之后的'有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在xx路xx号的xx楼房一套，价值人民币6万元，现协商归女方所有；房内的家用电器及家俱等等「见清单」，归女方所有；男方银行存款xx元归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。

五、张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地，如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方：xxx

女方：xxx

20xx年xx月xx日

13

离婚协议书

男方：

男

汉族

________年____月____日生

居住：

身份证号码：

女方：

女

汉族

________年____月____日生

居住：

身份证号码：

双方于年月认识，于________年____月____日在登记结婚，婚后于________年____月____日生育一儿子，名。现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、女方净身出户。

三、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子由男方抚养，随同男方生活，抚养费「含托养费、教育费、医疗费」由女方全部负责，女方应于每月的____日前将儿子的抚养费交到男方手中或指定的银行帐号：「该账号不得无故挂失销户或更改密码，由男方保存」。

取消女方的探视权。

四、夫妻共同财产的处理：

「1」房屋：夫妻共同所有的位于的房地产所有权归男方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理。

「2」婚后购买车牌号为：，归男方所有，与领取离婚证之日起____日之内协助男方办理过户手续。

五、债权与债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

六、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前年内有转移、抽逃财产的'，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

七、经济帮助及精神赔偿：

因男方生活困难，女方同意一次性支付补偿经济帮助金元给女方。鉴于女方要求离婚的原因，女方应一次性补偿女方精神损害费元。上述女方应支付的款项，均应于________年____月____日前支付完毕。

八、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金元给对方「按支付违约金」。

九、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

男方：「签名」

女方：「签名」

________年____月____日